Por favor revise los datos ingresados y luego firme el Consentimiento. No debe completar más información.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROGRAMA COMBINADO DE PACIENTES
(Para uso confidencial)
Lugar y fecha:
INTRODUCCIÓN
Su médico tratante le ha indicado tratamiento con alguna de las terapias del Grupo Sanofi. En virtud de ello, se ha determinado que usted puede participar del programa para pacientes denominado Programa Combinado de Pacientes (CPP) bajo el nombre “Patient Support & Services” (en adelante, el “Programa”) de Sanofi Aventis Argentina S.A., una sociedad constituida y vigente según las leyes de la República Argentina, con sede social en Tucumán 1, Piso 4, Ciudad Autónoma de BS AS (en adelante, “SANOFI”).
Su participación es estrictamente voluntaria y completamente gratuita, lo que implica que no generará ningún gasto ni honorarios a su cargo. Ud. tampoco recibirá ninguna retribución o compensación económica por participar en el Programa. Su participación se podrá dar por el periodo en el que el Programa se encuentre vigente, conforme lo determine SANOFI.
Antes de decidir si va a participar, es importante que lea y comprenda la siguiente explicación. Tómese su tiempo para hacerle todas las preguntas que desee a su médico tratante.
DETALLE Y OBJETIVO DEL PROGRAMA
El Programa es un programa diseñado para apoyar a los pacientes que están bajo tratamiento con un producto comercializado y/o de titularidad de Sanofi Aventis a través de una combinación de apoyo relacionado con el producto o apoyo relacionado con la enfermedad y una asistencia financiera.
El Programa es un programa combinado de los siguientes subprogramas:
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PAP (Programa de Asistencia al Paciente) es un programa destinado a brindar asistencia financiera a los pacientes que están bajo tratamiento con un producto comercializado y/o de titularidad de Sanofi (por ejemplo, asistencia con el reembolso del producto, estudios de laboratorio y/o atención domiciliaria, que serán evaluados en cada caso en particular).
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PSP (Programa de Soporte a Pacientes) es un programa destinado a brindar asistencia (excluyendo apoyo financiero) a los pacientes que están bajo tratamiento con un producto comercializado y/o de titularidad de SANOFI través de: i. soporte relacionado con el producto (por ejemplo, adherencia al tratamiento para lograr una mejora terapéutica, uso de dispositivos -en caso de corresponder-) y ii. apoyo relacionado con la enfermedad (por ejemplo, estilo de vida, incluidos ejercicios o dieta, educación sobre la enfermedad y su autocuidado). Los servicios asociados a este tipo de subprograma son: educación, talleres educativos para pacientes, seguimiento individual del tratamiento indicado por su médico tratante (incluidas todas sus etapas) seguimiento del estado de acceso/entrega de su medicación y coordinación de turnos médicos.
Al participar del Programa no necesariamente participará de los subprogramas mencionados precedentemente, sino que conforme las circunstancias particulares de cada paciente y la indicación de su médico tratante podrá acceder o no a dichos subprogramas y a los servicios asociados a cada uno de ellos.
Si usted fuera a participar en alguno de los subprogramas, para determinados servicios, se solicitará que firme un consentimiento adicional y complementario al presente consentimiento.
Todos los servicios y beneficios del Programa están sujetos a disponibilidad y cambios. Aplican restricciones de acuerdo al perfil de cada paciente.
DURACIÓN DEL PROGRAMA
El Programa estará vigente por un plazo indeterminado. No obstante ello, la continuidad del mismo, será evaluada de forma periódica cada dieciocho (18) meses.
El presente Consentimiento Informado tendrá una vigencia desde su firma hasta que usted manifieste no querer seguir participando o la duración del mismo.
Usted tendrá la libertad de revocar su consentimiento y retirarse del Programa en cualquier momento y sin explicar los motivos.
Una vez finalizada su participación en el Programa, por cualquier motivo SANOFI eliminará sus datos e información de contacto de los registros de SANOFI con excepción de aquellos que tenga obligación legal de mantener.
CANALES DE COMUNICACIÓN
Los canales de comunicación habilitados dentro del programa son los siguientes:
- Mail:
- Teléfono:
- Presencial:
- Virtual a través de aplicaciones (incluyendo, pero no limitado a Zoom y Google Meet).
- A través de mensajería instantánea (incluyendo, pero no limitado a SMS y/o aplicaciones como WhatsApp).
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En SANOFI compartimos el compromiso de todo el Grupo Sanofi (grupo económico al cual pertenece SANOFI) de obtener un impacto positivo en las vidas de los pacientes, persiguiendo con cada uno de nuestros actos una mejor calidad de vida.
A fin de cumplir con el compromiso referido, SANOFI colabora con la comunidad de pacientes que posean indicación médica de una terapia de SANOFI y que así lo deseen, en la educación y acompañamiento del paciente y su entorno familiar a lo largo de su tratamiento.
Para ello, SANOFI necesita autorización de cada paciente para tratar sus datos personales que hagan posible establecer un contacto directo (sea mismo personal, vía mail, telefónico, por mensaje o cualquier otra vía adecuada), y para compartir dicha información con terceros: empleados de Sanofi Aventis Argentina S.A. habilitados al manejo de estos datos y proveedores de servicios (Advocacy Group; GoPharma Solutions, Conexus Group) que intervengan en las tareas relativas al paciente y al Programa (reportes de farmacovigilancia, entrega de medicación indicada por su médico tratante, traslado de pacientes para que los mismos puedan acceder a interconsultas médicas indicadas por su médico tratante, etc.).
Así entonces, mediante la suscripción del presente usted presta su consentimiento para que SANOFI pueda tratar sus datos personales, en el marco del Programa y únicamente con los fines que a continuación se detallan: realizar un seguimiento individual del tratamiento indicado por su médico tratante (incluidas todas sus etapas), elaborar estadísticas anónimas con los datos brindados, así como para utilizar su información anonimizada para realizar métricas y análisis mediante el uso de mecanismos y algoritmos de inteligencia artificial.
Sus datos personales serán tratados de conformidad con las previsiones de la Ley de Protección de Datos Personales N° 25.326 y sus normas reglamentarias, quedando aclarado que en aquellos casos en que para el cumplimiento del Programa sea necesario ceder algún dato personal a terceros, dicha cesión se realizará únicamente a los fines del Programa y los destinatarios serán: empleados de Sanofi-aventis Argentina S.A. o terceros que intervengan en las tareas relativas al Programa, Asociaciones de Pacientes sin fines de lucro, profesionales de la salud que intervengan en su tratamiento o terceros que intervengan en las tareas relacionadas al desarrollo correcto de la terapia bajo la cual se está tratando y educación domiciliaria. Asimismo, SANOFI podrá ceder algún dato personal de su titularidad a las autoridades competentes en materia de salud, siempre que ello sea requerido por dichas autoridades en el marco de sus competencias o bien sea exigido por una norma aplicable.
Sus datos personales serán incorporados en una base de datos de titularidad de SANOFI cuya dirección es la referida en el encabezado que puede contener, sin ser excluyente, información tal como:
- Nombre y apellido. En caso de tratarse de un menor de edad, adicionalmente, nombre y apellido de quien ejerce su patria potestad o representantes legales.
- DNI;
- Fecha de nacimiento.
- Datos de contacto (domicilio, teléfono, dirección de e-mail).
- Datos relativos a la salud: peso corporal; informe con los antecedentes del paciente; indicaciones médicas y copia del carnet del afiliado; cualquier otro dato que sea necesario para el seguimiento, como así también para fines científicos y estadísticos. Respecto de la última clase de datos, de conformidad con el artículo 8° de la Ley 25.326, SANOFI los tratará respetando estrictamente los principios del secreto profesional, sin perjuicio del secreto profesional genérico previsto en el art. 10 de la Ley 25.326 que resulta aplicable a todos los datos personales objeto de tratamiento.
Usted tiene el derecho de acceder y requerir la supresión, actualización y/o rectificación de sus datos personales en cualquier momento, para lo cual deberá comunicarse por correo a: Tucumán 1, Piso 4, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina] o al correo electrónico datos.personales@sanofi.com y acreditar su identidad en los términos previstos en la Ley 25.326. Asimismo, le recordamos que la normativa aplicable dispone expresamente que: El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a 6 meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nro. 25.326. LA AGENCIA DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en materia de protección de datos personales (https://www.argentina.gob.ar/aaip).
La información de contacto de SANOFI se mantendrá actualizada en www.sanofi.com.ar donde podrá ser consultada en cualquier momento.
El ejercicio de sus derechos de acceso, supresión, actualización o rectificación no tendrá efecto o injerencia alguna en la continuación del tratamiento indicado por su médico tratante.
En caso de otorgar Usted el presente consentimiento SANOFI y/o Sanofi-aventis Argentina S.A. podrán acceder y utilizar la información que se recolecte de su tratamiento médico en forma disociada, de conformidad con los términos establecidos en el artículo 7° de la Ley 25.326. Esto quiere decir que la información será tratada de modo estadístico o científico y sin referencia a su identidad.
SANOFI y o Sanofi-aventis Argentina S.A. mantendrán un nivel de protección adecuado para que sus datos personales no sean puestos en conocimiento de terceros y adoptarán las medidas técnicas y organizativas que resulten necesarias para garantizar su seguridad y confidencialidad, de modo de evitar su adulteración, pérdida, consulta o tratamiento no autorizado, y que permitan detectar desviaciones de información, ya que sea que los riesgos provengan de la acción humana o del medio técnico utilizado.
Adicionalmente, sólo en caso de que Usted lo autorice, SANOFI, podrá utilizar su información en el marco del Programa para realizar todas las gestiones y trámites administrativos correspondientes ante las obras sociales y/o empresas de medicina prepaga y/u organismos públicos correspondientes a fin de agilizar y obtener la autorización para la provisión del medicamento prescripto y asegurar la correcta entrega de los medicamentos prescriptos para su tratamiento. Esta autorización no es obligatoria para participar en el Programa y sólo se entenderá que Usted la ha concedido si suscribe el recuadro que figura al final de este documento bajo el título: “Autorización adicional para realizar gestiones ante las obras sociales y/o empresas de medicina prepaga y/u organismos públicos correspondientes”.
En caso de que Usted otorgue la autorización adicional descripta en el párrafo precedente y, por lo tanto, autorice a SANOFI, a realizar las gestiones allí indicadas, podrá revocar dicha autorización en cualquier momento sin que ello implique dejar de participar en el Programa.
SANOFI podrá contratar a terceros para el cumplimiento de algunas obligaciones del Programa en cuyo caso podrá compartir con dichos terceros -únicamente a los fines de la prestación de tales obligaciones- cierta información del Paciente.
Por último, se le hace saber que SANOFI pone a su disposición, a los efectos de evacuar sus dudas sobre la patología, sobre el día a día, sobre cómo se diagnostica, qué importancia tiene sobre la actividad diaria y/o así como cualquier otra información relacionada y que le permita tener un conocimiento cabal de la enfermedad que le diagnosticaron, información y/o material didáctico relacionado con la misma que al otorgar el presente consentimiento Usted autoriza le sea remitida a su domicilio sin cargo alguno.
La información que se le proporcione ha sido planteada para apoyar, no reemplazar la relación directa que existe entre los pacientes y el médico, quien es el único que dispone sobre el tratamiento. De esta manera queda claro que la información no sustituye al asesoramiento y a los conocimientos especializados de un médico pero sí puede proporcionar a los pacientes y a su familia información valiosa para comprender mejor la enfermedad, a fin de que puedan participar activamente en su propio cuidado y tratamiento.
Sus datos personales serán alojados en Salesforce, inc. Suecia. La transferencia internacional de los datos se realizará a Salesforce, inc. que está ubicado en Suecia y cumple con los estándares mínimos de seguridad y confidencialidad de la información. Asimismo, para realizar la transferencia se cumplirá con la Disposición 60/2016 de la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales. Una vez que finalice su participación en el Programa, o cuando usted manifieste no querer seguir participando del mismo, SANOFI borrará el registro de los datos personales que usted proporcionó tan pronto como sea razonablemente posible.
Datos del Paciente:
- Nombre Completo:
- Apellido Completo:
- Tipo y Número de Documento:
- Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
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Domicilio:
- Calle:
- Número:
- Piso:
- Dpto:
- Barrio:
- Ciudad:
- Provincia:
- CP:
NOTA: EN CASO DE MENORES DE EDAD HASTA LOS 12 AÑOS: DEBERÁN FIRMAR SUS REPRESENTANTES LEGALES (PROGENITORES O TUTOR). MENORES ADOLESCENTES ENTRE 13 Y 18 AÑOS: DEBEN FIRMAR EL CONSENTIMIENTO JUNTO CON SUS PROGENITORES O TUTOR.
Datos Representante Legal:
- Nombre Completo del Firmante:
- Apellido Completo del Firmante:
- Tipo y Número de Documento:
- Parentesco del paciente:
Autorización adicional para realizar gestiones ante las obras sociales y/o empresas de medicina prepaga y/u organismos públicos correspondientes:
- Nombre y Apellido:
- Tipo y Nro. de Documento:
- Firma:
NOTA: SI EL PACIENTE NO PUDIERA FIRMAR, SE REQUERIRÁ DE LA FIRMA DE DOS TESTIGOS, QUIENES SUSCRIBIRÁN EL DOCUMENTO DEJANDO CONSTANCIA DE QUE EL PACIENTE HA PRESTADO LIBREMENTE SU CONSENTIMIENTO
Firma de 2 testigos no familiares y mayores de 18 años
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Testigo 1
- Firma:
- Nombre y Apellido:
- Tipo y Nro. de Documento:
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Testigo 2
- Firma:
- Nombre y Apellido:
- Tipo y Nro. de Documento:
